【醫(yī)保科普】醫(yī)保的實(shí)際報銷比例到底是怎么算出來的？

最近一段時間，聽到不少類似這樣的疑問：“怎么我的實(shí)際報銷比例只有這么一點(diǎn)？政策不是規(guī)定可以報銷到80％嗎？怎么我算著只有60％呢？”“我這次實(shí)際報銷比例根本沒達(dá)到政策規(guī)定的報銷比例！到底咋回事！”

提出這個問題的參保人，實(shí)際上是還沒有弄清楚政策規(guī)定的報銷比例究竟是怎么算的。接下來，就為您答疑解惑！

政策規(guī)定報銷比例≠實(shí)際報銷比例

首先，有一個非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：可報費(fèi)用（醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用）和不可報費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用）?？蓤筚M(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用；不可報費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。

而我們通常所指的政策規(guī)定的報銷比例，是在可報費(fèi)用中發(fā)生的。

在可報費(fèi)用中，通常又包括不可報部分和可報部分。不可報部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人自付部分等等。Ps.醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材分為甲乙丙三類，丙類個人自付比例為100%，乙類個人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)（如某乙類項目1000元，個人自付10%，則100元屬于乙類先自付）。剩下的，就是可報部分啦！

上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費(fèi)用，其中不可報費(fèi)用（即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用）為114.7元；剩余的1324.65元則為可報費(fèi)用。

可報費(fèi)用1324.65由三個部分組成：

①乙類先自付（可報費(fèi)用中的不可報部分）：3.71元。

②超藥品支付價格自付（可報費(fèi)用中的不可報部分）：54.58元。

③統(tǒng)籌部分（可報費(fèi)用中的可報部分）：1266.36元。


按相應(yīng)參保類型三級醫(yī)院退休人員對應(yīng)的報銷比例65%，第三部分中可報費(fèi)用中的可報部分可報銷1266.36×65％＝823.13元，這部分即醫(yī)保政策報銷費(fèi)用。

那么參保人【最終需要支付的費(fèi)用】＝【不可報費(fèi)用】＋【可報費(fèi)用中的不可報部分＋可報費(fèi)用中的可報部分×（100％-65％）】＝【114.7】＋【3.71＋54.58＋1266.36×35％】＝616.22元。

實(shí)際報銷比例影響因素多

需要特別提醒大家的是，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等外，還有一個因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報銷多少——是否使用藥品集中帶量采購中選藥品。

為什么呢？

國家組織開展藥品集中帶量采購，藥品一旦中選，價格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。

集中帶量采購的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購非中選藥品，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級部門制定，全省統(tǒng)一）。

集中帶量采購中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算：統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，根據(jù)職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保相關(guān)政策按比例報銷?；颊呤褂脙r格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)?；颊呤褂脙r格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價格由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)。與直接刷醫(yī)?？ㄏ啾?，用統(tǒng)籌基金報銷時由于患者需自付一部分費(fèi)用，患者誤以為報銷比例降低。

所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購藥品的時候，因部分集中帶量采購非中選藥品報銷比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。

患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān)，醫(yī)保政策報銷比例只是其中起作用的一環(huán)，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等都對最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此，不能單純把醫(yī)保政策報銷比例和實(shí)際報銷比例混為一談哦~

小總結(jié)

各位參保人就醫(yī)時，一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費(fèi)還少喲~